Bolesti vyzařující z bederní páteře do dolní končetiny

V návaznosti na zájem čtenářů o McKenzie metodu představenou s odborníkem PhDr. Ing. Filipem Hlaváčem, Cert. MDT v minulém článku Vám přinášíme jeho další pokračování. Tentokrát se v rozhovoru se specialistou na tuto metodu zaměříme na problematiku bederní páteře včetně diagnózy tzv. lumbální radikulopatie neboli bolesti vyzařující z bederní páteře do dolní končetiny. 

Kdo je osoba Robina McKenzieho a co ho inspirovalo v rozvoji této metody?

Robin McKenzie byl novozélandský fyzioterapeut a autor McKenzie metody mechanické diagnostiky a terapie neboli MDT. Svou prací předběhl dobu a navždy změnil celé pojetí fyzioterapie. I přes všechny své objevy a vyznamenání (a že jich bylo) vždy říkal: „vše, co jsem se kdy naučil, jsem se naučil od pacienta [1].“ Tato věta plně vystihuje začátky i samotnou inspiraci metody MDT.                                                

Robin McKenzie byl z velké části inspirován pacientem jménem Smith, který trpěl bolestí dolní části zad šířící se do hýždě a stehna, směrem ke koleni. Nutno podotknout, že před oslovením Robina McKenzieho absolvoval pan Smith třítýdenní léčbu, ale bez jakéhokoliv efektu. Spíše, než aby postupoval podle konvenčních léčebných protokolů, rozhodl se McKenzie zaměřit na vliv různých pohybů a poloh na symptomy pana Smitha. Konkrétní specifické polohy a pohyby následně vedly k odstranění jeho symptomů, a to nejprve z dolní končetiny, poté i z oblasti páteře. Tento projev byl posléze pojmenován jako fenomén centralizace a inspirace progresem pacienta Smitha položila základy metody MDT. Zprvu náhodné klinické pozorování později vedlo k dalšímu, teď už záměrnému, pozorování, vyhodnocování a výzkumu toho, jaký efekt mají pozice, pohyby a přetlaky na bolesti zad pacientů. Robin McKenzie postupně vyvinul metodický a systematický vyšetřovací proces zahrnující i vlastní unikátní koncepci mobilizačních technik. Tento koncept je dnes známý jako McKenzie diagnostická metoda® Mechanické Diagnostiky a Terapie®, ve zkratce MDT. Jedná se o metodu, která je celosvětově uznávaná jako přední léčebný postup pro léčbu bolesti krční a bederní páteře a kloubů končetin.

Proč tato metoda zaujala Vás?

MDT mě zaujala již v průběhu mých studií především kvůli její systematičnosti. Postupuje se od detailního klinického vyšetření, přes stanovení předběžné diagnózy, zvolení léčebného postupu až k samotnému vyléčení. Navíc se tato metoda opírá o velké množství nezávislých vědeckých studií, které její efektivitu potvrzují. 

Jak častá je v populaci bolest bederní páteře? 

S bolestí bederní páteře se za svůj život setká téměř každý, uvádí se zhruba 85 % dospělé populace, a to zároveň představuje i jednu z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti v produktivním věku vůbec [2,3]. Příčiny bolesti bederní páteře jsou různorodé a dnes lze tvrdit, že u většiny pacientů má na bolesti větší či menší podíl mechanický faktor, tedy to, jaké zátěži bederní páteř v průběhu života vystavujeme.  

Co je to lumbální radikulopatie a jak ovlivňuje běžný život?

Lumbální radikulopatie označuje stav, při kterém dochází k podráždění kořene nebo kořenů míšních nervů v oblasti bederní páteře. Vlivem určitého stupně podráždění může docházet k vyzařování bolesti do dolní končetiny, typicky v dráze konkrétního nervu. Takový stav může být dále doprovázen i brněním nebo mravenčením dolní končetiny, dále sníženou citlivostí a u závažných stavů dokonce snížením svalové síly postižené dolní končetiny. Pokud pacienti pozorují popsané symptomy, měli by co nejdříve vyhledat pomoc lékaře. Nejedná se však pouze o zdravotní komplikace, které lumbální radikulopatie pro pacienta představuje. Toto onemocnění postihuje pacienty i ekonomicky a psychosociálně. V akutních epizodách lidé například nejsou schopni vykonávat své zaměstnání a u závažnějších případů může pracovní neschopnost pacienta trvat i několik měsíců.

Vlivem zmíněných symptomů člověk často přechází ze dne na den z období plné aktivity do období plné inaktivity, kdy nezvládá volnočasové aktivity, má problémy se sezením, přesuny zvládá pouze pomocí berlí... Toto období je tedy pro pacienty velmi fyzicky i psychicky náročné a je proto na místě zahájit co nejdříve efektivní léčbu. Samozřejmě i v rámci tohoto onemocnění platí známé rčení, že nejlepší léčbou je prevence. S prevencí je ideální začít již v dětském věku a vzdělávat své okolí ohledně vzniku a charakteru bolestí zad, které se v raných fázích mohou projevovat velmi nenápadně.

Jaká vyšetření se v rámci McKenzie metody při lumbální radikulopatii provádějí? 

Při prvním kontaktu s pacientem se začíná standardně odběrem anamnézy. Pokračuje se s dalšími cílenými otázkami na celkový zdravotní stav, absolvování dosavadní léčby, výsledků již podstoupených vyšetření a například i charakteru noční bolesti. Nejvíce časově a odborně náročnou část následně tvoří vlastní vyšetření. Přes hodnocení držení těla pacienta se pokračuje neurologickým vyšetřením, kde vyšetřující zaznamenává mimo jiné přítomnost motorického deficitu, senzorického deficitu, ovlivnění reflexů a napínacích manévrů. Provedením napínacích manévrů dochází ke zvýšenému napětí vyšetřovaného nervového kořene. To odborníkovi pomáhá objasnit, zda u vyšetřovaného dochází ke kompresi konkrétního nervu.

Po neurologickém vyšetření se dále pokračuje vyšetřením rozsahu pohybu bederní páteře včetně vlivu na pacientovy symptomy. Poté se testují opakované pohyby včetně zaznamenávání pacientových symptomů před testem, během testování a po testování. V rámci testování se dále hodnotí i tzv. mechanická odpověď čili vliv daných opakovaných pohybů na rozsah pohybu. Vlivem vhodně zvoleného opakovaného mechanického pohybu, adekvátního zatížení dané tkáně, dochází k určení vhodné směrové preference – neboli pohybu, vlivem kterého bude u pacienta docházet ke snížení bolesti, zvýšení rozsahu pohybu, případně tzv. fenoménu centralizace. Pokud jsou testy opakovaných pohybů negativní z hlediska určení předběžné diagnózy i léčebného principu prováděné autoterapie, přistupuje se k provedení dalších vyšetření. Závěrečnými kapitolami úvodního vyšetření je určení předběžné pracovní diagnózy z hlediska metody MDT a zvolení principu léčby. Vyšetřující detailně pacienta edukuje o provádění konkrétního principu terapie z McKenzie metody MDT, určuje cíl terapie a zaznamenává též doporučení kompenzačních pomůcek.

Co by lidé měli vědět o tom, kdy vyhledat odbornou pomoc, v souvislosti s bolestí nejen bederní páteře, než zkoušet sílu internetu, sociálních síti a cvičení na vlastní pěst? 

Žijeme v době, kdy je na internetu velmi snadné vyhledat téměř jakékoli informace. Stejně jako v jiných oborech, i zde musí být člověk (pacient) velmi opatrný, jak s danými informacemi naloží. Každý by si měl získané informace ověřovat z více spolehlivých zdrojů, nejlépe u svého ošetřujícího lékaře, fyzioterapeuta, případně u zdravotnických organizací a jiných odborníků z oblasti zdravotnictví. Provádění autodiagnostiky, cvičení na vlastní pěst při epizodě akutní bolesti pouze na základě laických informací z internetu nebo sociálních sítí se nemůže nikdy vyrovnat odborné zdravotní péči. Lidé často nevědomky až hazardují s vlastním zdravím, když v důsledku doporučení z různých internetových skupin „zkouší“ provádění vhodného cvičení, které jim sice může někdy ulevit, ale velmi často je může i poškodit.

Informace, které se k takovým lidem dostanou „online“, nemohou nikdy zastoupit rady lékaře, fyzioterapeuta nebo jiného odborného zdravotnického personálu. Zaručené tipy a rady z internetových skupin, i když mohou být poskytnuty v té nejlepší víře, mohou být zavádějící a nepodložené. Především, a to je nejdůležitější, daná doporučení nezohledňují ze 100 % aktuální individuální zdravotní stav onoho konkrétního člověka. Jeden konkrétní princip terapie, cvik nebo i například jednoduchá úlevová poloha může pacientovi v jeden okamžik pomoci, a ve druhém okamžiku mu může symptomy zhoršit. Stejně tak platí, že to, co pomůže jednomu pacientovi, může jinému pacientovi ublížit, byť má stejnou diagnózu.

V internetových skupinách, kde se sdružují lidé trpící určitým typem onemocnění, spatřuji ohromný benefit v tom, že pacienti mohou sdílet své zážitky a zkušenosti s lidmi, kteří si procházejí podobným příkořím. Ten benefit ale již nespatřuji s doporučováním konkrétních léčebných postupů, cviků na míru a dalších rad, které nám pak často takové pacienty přivádí do ordinací.

Doporučil byste pacientům při bolesti bederní páteře nějaké korekční pomůcky?

Zde záleží na konkrétním stavu a daném pacientovi. Obvykle doporučuji McKenzie bederní opěrky. Ty pomáhají udržet vzpřímené držení těla a zachování přirozeného zakřivení páteře nejen v bederní části během sedu na kancelářských židlích, které často nemají vůbec žádnou podporu bederní páteře. Bederní opěrku lze užívat i preventivně, neboť pomáhá udržovat správné zakřivení páteře tak, aby i dlouhodobý sed mohl být ergonomický, čímž se snižuje tlak na meziobratlové ploténky. Pokud již pacient trpí problémy spojenými s bederní částí páteře, doporučuji v odůvodněných případech noční bederní roli. Tato role pomáhá páteři udržet její správnou polohu při spaní v poloze na zádech nebo na boku. U problémů s krční páteří pak v odůvodněných případech doporučuji noční krční roli, která se užívá opět při spánku v poloze na zádech nebo boku a pomáhá zachovat přirozené zakřivení krční části páteře. I tyto role lze užívat preventivně a předcházet tak nepřiměřenému zatížení krční páteře.

Jak si stojí McKenzie metoda ve srovnání s jinými možnostmi léčby, například operativou?

McKenzie metoda stojí na pevných vědeckých základech a její efektivita je podložena řadou nezávislých studií. Bylo prokázáno, že u pacientů podstupujících vyšetření a léčbu dle MDT došlo ke statisticky významnému snížení počtu operací páteře [4], nebo dokonce ke zrušení dříve indikované operace, které již nebylo potřeba [5,6]. Pacienti postupující dle standardu vyšetření a léčby dle MDT vykazovali lepší výsledky než ti, u kterých se léčba primárně zaměřovala na mobilizaci a manipulaci páteře [7] nebo nespecifické cvičení [8]. Metoda MDT je efektivní i s ohledem na výši nákladů na léčbu [9,10] v porovnání s konvenční léčbou [11].

Zdroje:

[1] Basselink, Allan. Reflections On Mr. McKenzie. 2023. Dostupné z: http://allanbesselink.com/blog/37-smart/1336-reflections-on-mr-mckenzie

[2] Davies C, Nitz AJ, Mattacola CG, et al. Practise patterns when treating patients with low back pain: a survey of physical therapists. Physiother Theory Pract 2014;30:399–408.

[3] Roscoe M, Nishihira A. Low Back Pain. Evidence‑based Diagnosis and Treatment. Clinician Reviews 2016;26:38–45.

[4] Rasmussen C, Nielsen G, Hansen V, Jensen O, Schioettz-Christensen B. Rates of Lumbar Disc Surgery Before and After Implementation of Multidisciplinary Nonsurgical Spine Clinics. Spine Vol. 30, 21. 2005

[5] van Helvoirt, Hans; Apeldoorn, Adri T.; Knol, Dirk L.; Arts, Mark P.; Kamper, Steven J.; van Tulder, Maurits W.; Ostelo, Raymond W. (2016): Transforaminal epidural steroid injections influence Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) pain response classification in candidates for lumbar herniated disc surgery. In: Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. DOI: 10.3233/BMR-160662.

[6] van Helvoirt, Hans; Apeldoorn, Adri T.; Ostelo, Raymond W.; Knol, Dirk L.; Arts, Mark P.; Kamper, Steven J.; van Tulder, Maurits W. (2014): Transforaminal epidural steroid injections followed by mechanical diagnosis and therapy to prevent surgery for lumbar disc herniation. In: Pain medicine (Malden, Mass.) 15 (7), S. 1100–1108. DOI: 10.1111/pme.12450.

[7] Petersen, Tom; Larsen, Kristian; Nordsteen, Jan; Olsen, Steen; Fournier, Gilles; Jacobsen, Soren (2011): The McKenzie method compared with manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain patients presenting with centralization or peripheralization: a randomized controlled trial. In: Spine 36 (24), S. 1999–2010. DOI: 10.1097/BRS.0b013e318201ee8e.

[8] Albert H, Manniche C. The Efficacy of Systematic Active Conservative Treatment for Patients with Severe Sciatica. A Single-Blind, Randomized, Clinical, Controlled Trial. Spine Vol 37, 7. 2012

[9] Deutscher, Daniel; Werneke, Mark W.; Gottlieb, Ditza; Fritz, Julie M.; Resnik, Linda (2014): Physical therapists' level of McKenzie education, functional outcomes, and utilization in patients with low back pain. In: The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 44 (12), S. 925–936. DOI: 10.2519/jospt.2014.5272.

[10] Manca A, Dumville J, Torgerson D, Klaber Moffett J, Mooney M, Jackson D, Eaton S (2007) Randomized trial of two physiotherapy interventions for primary care back and neck pain patients: cost-effectiveness analysis. Rheumatology 46: 1495-1501